※수험번호		20 년도 전공의(레지던트) 응시원서

사진 (3cm * 4cm)	성 명		생 년 월 일
			성 별	남 / 여
	주 소
	핸 드 폰		이 메 일

자 격 면 허	자격/면허명	취 득 일 자	자격/면허증 번호	발 행 처	비 고

학 력 사 항	기 간	학 교 명	비 고
	~
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경 력 사 항	기 간	경 력 사 항	비 고
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의 대 성 적	1학년		2학년		3학년	4학년	이수학점	평점/만점	석 차
	1학기		1학기					/	/
	2학기		2학기

인 턴 근 무	병 원 명	기 간	석 차	등 급
		~

병역	복 무 기 간	제 대 구 분	면 제 사 유
	~	□ 필 □ 미필 □ 면제 □ 비대상

지원동기

자 기 소 개 서

위의 사항은 사실과 틀림없음.
20 년 월 일
											지원자 (인)
한길의료재단 한길안과병원장 귀하